Krankengeld

Aussteuerung beim Krankengeld: Arbeitslosengeld, Meldungen und der Umgang mit Einmalzahlungen

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Sind Arbeitnehmende länger als 78 Wochen arbeitsunfähig, endet ihr Anspruch auf Krankengeld durch die gesetzliche Krankenkasse. Danach können die Betroffenen das sogenannte Arbeitslosengeld bei Arbeitsunfähigkeit beziehen. Erfahren Sie hier, was es für Arbeitgeber und Arbeitgeberinnen bei der Aussteuerung betroffener Beschäftigter zu beachten gilt.

Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen bei Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit längstens für 78 Wochen (innerhalb von drei Jahren) Krankengeld. Die Beendigung der Krankengeldzahlung nach 78 Wochen bezeichnet man als „Aussteuerung“. Sofern man davon ausgeht, aufgrund der Erkrankung nicht mehr seinen Job ausüben zu können, sollte man eine Erwerbsminderungsrente beantragen. Doch manchmal hat der Rentenversicherungsträger zum Zeitpunkt der Aussteuerung noch nicht über den Anspruch auf Erwerbsminderungsrente entschieden. Betroffene drohen dann in eine Lücke in unserem sozialen Netz zu fallen. Ihnen fehlt nicht nur ihr Einkommen, sie können auch ihren Krankenversicherungsschutz verlieren.

Arbeitslosengeld bei Arbeitsunfähigkeit (Nahtlosigkeitsregelung)

Die drohende Lücke kann durch das Arbeitslosengeld bei Arbeitsunfähigkeit (§ 145 SGB III) geschlossen werden. Hierbei handelt es sich um eine besondere Form des Arbeitslosengeldes, welches bis zur nachfolgenden Leistung gezahlt wird, weshalb man auch von einer „Nahtlosigkeitsregelung“ spricht. Während des Leistungsbezugs besteht die Krankenversicherung fort. Die Beiträge hierfür werden von der Agentur für Arbeit getragen.

Anspruch auf Arbeitslosengeld trotz Arbeitsverhältnis

Das arbeitsrechtliche Arbeitsverhältnis besteht in diesen Fällen weiterhin. Trotzdem muss sich der Arbeitnehmende arbeitslos melden und damit signalisieren, dass er das Direktionsrecht seines Arbeitgebers nicht mehr anerkennt. Obwohl das Arbeitsverhältnis noch besteht, hat der Arbeitnehmende in dieser besonderen Situation einen Anspruch auf Arbeitslosengeld.

Krankengeld-Ende: Was der Arbeitgeber zu veranlassen hat

Gemäß der gemeinsamen Verlautbarung zum Fortbestand des Versicherungsverhältnisses bei Arbeitsunterbrechungen ohne Anspruch auf Arbeitsentgelt, haben Arbeitgeber zum Ende des Krankengeldbezuges die Abmeldung des sozialversicherungsrechtlichen Beschäftigungsverhältnisses für betroffene Arbeitnehmende zu veranlassen (Meldegrund 30 – Abmeldung wegen Ende einer versicherungspflichtigen Beschäftigung).

Da Krankengeld für bis zu 78 Wochen bezogen werden kann, werden in dem Kalenderjahr, in dem die Abmeldung erfolgt, bis zum Abmeldetermin meist ausschließlich beitragsfreie Zeiten und damit keine SV-Tage vorliegen. Sind in dem Kalenderjahr bis zum Abmeldedatum keine SV-Tage anzusetzen, ist ein nach Ende des Krankengeldbezugs gewährtes einmalig gezahltes Arbeitsentgelt beitragsfrei.

Märzklausel beachten

Wird eine Einmalzahlung in der Zeit von Januar bis März eines Jahres ausgezahlt, muss die Märzklausel beachtet werden. Die Einmalzahlung ist dann dem Vorjahr zuzuordnen. Wurden im Vorjahr beitragspflichtige Zeiten zurückgelegt, muss die bei Einmalzahlungen übliche Vergleichsberechnung auf der Basis der Vorjahresdaten erfolgen.

Krankengeld trotz verspäteter AU-Folgebescheinigung

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Um Krankengeld zu beziehen, müssen Beschäftigte das Fortbestehen einer Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse lückenlos nachweisen. Jedoch durfte die Krankenkasse einer Arbeitnehmerin, deren AU-Bescheinigung zwei Tage zu spät ausgestellt wurde, das Krankengeld nicht streichen, entschied das Bundessozialgericht (BSG).

Bei einer Arbeitsunfähigkeit haben Beschäftigte einen Anspruch auf Entgeltfortzahlung gegen den Arbeitgeber für höchstens sechs Wochen. Danach tritt die Krankenkasse ein und zahlt Krankengeld. Für die Bewilligung von Krankengeld ist eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nötig. Grundsätzlich hat der Versicherte im Sinne einer Obliegenheit dafür Sorge zu tragen, dass eine rechtzeitige Feststellung der Arbeitsunfähigkeit durch den Arzt erfolgt. Das gilt auch für eine Folgebescheinigung, die der Mitarbeitende benötigt, wenn die Arbeitsunfähigkeit aufgrund derselben Krankheit andauert.

Um den Anspruch auf Krankengeld zu wahren, dürfen die AU-Bescheinigungen grundsätzlich keine zeitliche Lücke aufweisen. Ausreichen kann es jedoch, wenn Arbeitnehmende rechtzeitig persönlich die Arztpraxis aufsuchen, entschied das Bundessozialgericht (BSG) vorliegend.

Der Fall: Kein Krankengeld wegen verspäteter Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Die Arbeitnehmerin bezog fortlaufend Krankengeld von der Krankenkasse wegen ihrer Arbeitsunfähigkeit – über das Beschäftigungsende hinaus. Die letzte AU-Bescheinigung ihres Hausarztes war bis 17. Juni 2018 befristet. Am 18. Juni wollte die Arbeitnehmerin die AU-Bescheinigung in ihrer Hausarztpraxis verlängern lassen. Da sie keinen Termin hatte und es an diesem Tag ein hohes Patientenaufkommen gab, wurde sie auf einen Arzttermin am 20. Juni 2018 verwiesen. Die weitere Arbeitsunfähigkeit wurde damit nicht am 18. Juni 2018, sondern erst am 20. Juni 2018 ärztlich festgestellt.

Daraufhin verweigerte die Krankenkasse die weitere Zahlung von Krankengeld. Die Feststellungslücke bei der Arbeitsunfähigkeit habe die Mitgliedschaft aus dem Beschäftigungsverhältnis der Arbeitnehmerin mit Anspruch auf Krankengeld beendet. Es sei das Risiko der Arbeitnehmerin, nicht umgehend einen Termin zu erhalten.

BSG: Voraussetzungen für Krankengeldbezug liegen vor

Wie bereits die Vorinstanzen entschied nun auch das Bundessozialgericht, dass die Mitgliedschaft der Arbeitnehmerin in der Krankenkasse über den 17. Juni 2018 hinaus bestand und sie weiterhin Anspruch auf Krankengeld bis zum 11. September 2018 hat. Das BSG wies in seiner Begründung darauf hin, dass zwar grundsätzlich für die weitere Bewilligung von Krankengeld eine lückenlose Arbeitsunfähigkeits-Feststellung nötig sei. Fehle diese, ende damit an sich die nach § 192 Absatz 1 Nummer 2 SGB V aufrechterhaltene Pflichtmitgliedschaft sowie der Krankenversicherungsschutz mit Anspruch auf Krankengeld. Ausnahmen seien nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts jedoch zulässig, wenn der Versicherte alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare für eine pünktliche lückenlose Feststellung der Arbeitsunfähigkeit getan habe.

Spätere Ausstellung der AU-Bescheinigung unschädlich

Dies war vorliegend für das BSG gegeben: Die Arbeitnehmerin habe alles Zumutbare getan, indem sie am 18. Juni 2018 persönlich zur üblichen Öffnungszeit die Praxis ihres behandelnden Arztes aufgesucht habe, um wegen derselben Krankheit eine Arbeitsunfähigkeits-Folgefeststellung zu bekommen. Nach Auffassung des Gerichts wahrt ein Versicherter seinen Anspruch auf weiteres Krankengeld durch rechtzeitiges Tätigwerden grundsätzlich auch dann, wenn er oder sie am letztmöglichen Tag die Praxis aufsucht, um die AU-Bescheinigung verlängern zu lassen, dort aber wegen Überlastung des Arztes aufgrund hohen Patientenaufkommens mit seinem/ihrem Begehren abgewiesen worden sei.

Fehlverhalten der Arztpraxis ist Krankenkasse zuzurechnen

Die Voraussetzungen für den Krankengeldanspruch waren damit erfüllt, urteilte das BSG. Die Lücke in der ärztlichen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit sei in dem Fall nicht leistungsschädlich, da sie dem Vertragsarzt und der Krankenkasse und nicht der Arbeitnehmerin zuzurechnen sei. In der Begründung führte das BSG aus, dass das Praxispersonal der Arbeitnehmerin einen Termin für den 20. Juni 2018 gegeben habe, in der Vorstellung, dass eine spätere Ausstellung einer AU-Bescheinigung unschädlich für den Krankengeldanspruch sei.

Dieses Fehlverhalten aufseiten der Vertragsarztpraxis müsse der Krankenkasse zugerechnet werden. Denn für diese Fehlvorstellung seien Krankenkassen mit verantwortlich, da sie als maßgebliche Mitakteure im Gemeinsamen Bundesausschuss an dessen Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie beteiligt sind, die eine begrenzte rückwirkende ärztliche Arbeitsunfähigkeits-Feststellung zulässt. Damit sei der Arbeitnehmerin die Mitgliedschaft in der Krankenversicherung aufgrund Beschäftigung erhalten geblieben.

Hinweis: Bundessozialgericht, 21. September 2023, Az: B 3 KR 11/22 R. Vorinstanz: Bayerisches Landessozialgericht, L 5 KR 40/19, 15. März 2022